MonSoutienPsy, ou l’entreprise forcée de paramédicalisation des psychologues Albert Ciccone, Frédéric Tordo

De nombreux mouvements, dont le Manifestepsy et la Convergence des Psychologues en Lutte, se sont créés dans le sillage de la préconisation par la Cour des comptes, en février 2021, de la généralisation d’un dispositif de remboursement des psychologues libéraux. Ce dispositif a été nommé successivement « MonPsySanté », « MonPsy », « MonParcoursPsy », et enfin « MonSoutienPsy ». Cette dernière appellation rend précisément compte d’un des points que nous dénonçons : il s’agit d’un dispositif de soutien psychologique, qui réduit les psychologues à de simples accompagnateurs psychologiques et, nous le verrons, à des auxiliaires paramédicalisés.

Nous allons revenir sur l’histoire du dispositif MonSoutienPsy, largement boycotté par l’ensemble des psychologues libéraux, pour préciser ses enjeux politiques, qui ne peuvent qu’inviter à une demande appuyée d’abrogation de la part de toute la profession.

L’architecture des premières expérimentations, une idéologie médico-centrée

Nous ne pouvons comprendre ce dispositif, ni les raisons du boycott, sans examiner l’architecture originelle sous-jacente, pensée sans les psychologues, et qui encourage une idéologie médico-centrée, paramédicale, reléguant les psychologues, de fait, au rang d’auxiliaires médicaux.

Deux expérimentations ont débuté en 2018, chacune dans quelques départements du territoire.

La première a été mise en œuvre par le gouvernement de l’époque, suite à l’article 68 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2017¹, et au décret et arrêtés qui lui ont succédé². L’expérimentation concernait les jeunes de 11 à 21 ans. L’arrêté du 19 décembre 2017³ a précisé le cahier des charges de cette expérimentation, avec un tarif fixé à 32 euros la consultation, sans possibilité de dépassement, et un forfait de 12 consultations maximum. L’arrêté détaillait en outre la composition de comités de pilotage : un comité national et des comités régionaux (présidés par les Agences régionales de santé). Dans chacun de ces comités devait siéger un seul représentant des psychologues parmi une quantité de représentants de médecins (Collège de médecine générale, Syndicat national des psychiatres, Conseil départemental de l’ordre des médecins), de représentants de directions générales de toutes sortes et de représentants de divers services et conseils.

La seconde expérimentation a été mise en place par la Caisse nationale d’assurance maladie, en association avec le Ministère de la santé, le Collège national des professionnels de psychiatrie, le Collège national pour la qualité des soins en psychiatrie, le Collège de la médecine générale et quelques psychologues. Il concernait les adultes de 18 à 60 ans. Un Guide pratique à destination des psychologues cliniciens et des psychothérapeutes⁴a été édité. Celui-ci détaille le dispositif et présente une procédure totalement ubuesque, avec des retours répétés à un médecin supposé expert et un contrôle médical absolu. Rappelons les différents temps de cette procédure : le médecin généraliste évalue l’état psychique du patient ; le patient est ensuite orienté vers un psychologue pour une nouvelle évaluation ; le patient retourne chez son médecin, qui décide de prescrire 10 séances de soutien de 30 minutes, remboursées 22 euros ; après ces 10 séances, le patient revoit son médecin, qui peut l’orienter vers un psychiatre prescrivant 10 séances de psychothérapie structurée de 45 minutes, remboursées 32 euros.

L’idéologie médico-centrée n’échappe à personne. La sur-représentation médicale est criante. Les indications, dans les deux expérimentations, sont réduites aux souffrances psychiques (anxiété, dépression) légères et modérées – tout le reste étant censé relever du domaine supposé réservé à la psychiatrie.

Par ailleurs, à l’origine, dans l’expérimentation de la Caisse nationale d’assurance maladie, il existait deux étapes dans le dispositif : une première étape de soutien psychologique, dite de première ligne, et une seconde étape de psychothérapie structurée, dite de seconde ligne. La généralisation du dispositif en 2022, et tel que nous le connaissons aujourd’hui, ne concerne que la première étape (de la seconde expérimentation), celle du dispositif de première ligne.

Autrement dit, l’ensemble du dispositif n’a pas encore été déployé ! Un dispositif de seconde ligne devrait probablement être mis en place, correspondant à un dispositif spécialisé en psychothérapie, réservé à des thérapies dites « structurées », compatibles avec les « bonnes pratiques » édictées par les autorités médicales, telles que la Haute Autorité de Santé. Ce projet s’accompagne de celui de faire d’une partie de la profession une profession de santé à part entière.

La généralisation du dispositif et ses aménagements marginaux, un boycott massif de la part de la profession

Une autre phase notable de cette histoire s’est déroulée après les expérimentations de 2018. Le Président de la République annonce alors la généralisation sur le territoire des dispositifs expérimentés, lors de la clôture des Assises de la santé mentale en septembre 2021. Les grandes lignes du dispositif généralisé sont décidées dans le cadre de l’examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2022⁵. Le dispositif voit officiellement le jour le 5 avril 2022, malgré un soulèvement de la profession.

Ce dispositif MonPsy, qui correspond donc au dispositif de première ligne et de soutien psychologique des expérimentations précédentes, s’impose comme une prescription de bout en bout. En d’autres termes, c’est toute la structure du dispositif qui constitue une prescription, et non pas seulement une de ses modalités, comme l’accès au psychologue.

Au sein de ce dispositif de 2022, légèrement relooké par rapport à la version originelle des expérimentations, le patient – toute personne dès l’âge de 3 ans – est adressé par son médecin traitant, qui permet l’entrée dans le parcours de soins. Il est limité dans ses indications aux troubles psychiques d’intensité légère à modérée, ce qui va à l'encontre de la probité du psychologue, qui se voit refuser, par mépris de ses fonctions et qualifications, l'accueil de toutes les souffrances psychiques dont il est pourtant le spécialiste. Le psychologue clinicien se voit octroyer un rôle de praticien des petites souffrances, celui d’un auxiliaire psychologique non spécialisé et sous contrôle. Non seulement la tarification est contrôlée, mais également le nombre de séances, limité à 8 par an. Ces limitations sont contraires à l’autonomie professionnelle, à la liberté du psychologue, et à toutes logiques de soin psychique.

Les modalités de financement elles-mêmes sont à l’image du mépris que les pouvoirs publics affichent à l’égard des psychologues : séances à 30 euros remboursés par la sécurité sociale, sans possibilité de dépassement. De très nombreux psychologues n’ont pas compris pourquoi les mutuelles ne pourraient pas compléter le remboursement afin que leurs tarifs soient respectés. Un nombre important de mutuelles participent déjà, en effet, et dans une mesure bien plus large, au financement d’un certain nombre (variable selon les mutuelles) de consultations auprès de psychologues. Cela n’aurait pas coûté plus cher à l’assurance maladie. Et pour le public en situation de précarité, qui ne peut cotiser auprès de mutuelles, il existe la Complémentaire santé solidaire.

Mais la manœuvre était encore plus honteuse : dans son montage financier le Ministère de la santé annonça un ticket modérateur de 40 % pris en charge par les mutuelles complémentaires (ou la Complémentaire santé solidaire, le cas échéant) ! Et il en est toujours ainsi dans le dispositif actuel⁶. Cela est encore plus scandaleux et n’avait pas fait l’objet d’une communication auprès des psychologues. La participation de l’assurance maladie à la rémunération misérable du psychologue est encore plus dérisoire. Et on peut raisonnablement se demander comment vont réagir les mutuelles qui remboursent déjà quelques consultations, d’une manière bien plus respectueuse du travail des psychologues, et à qui on propose de ne participer que pour une part ridicule d’un montant indécent, que les psychologues n’ont pas le droit de dépasser. Une telle modalité de tarification imposée ne sert au fond que ce qui paraît être l’unique objectif de l’ensemble de cette mesure : la paramédicalisation et l’assujettissement des psychologues.

Par ailleurs, pour l’accès des psychologues au plus grand nombre, dont le public en situation de précarité, il conviendrait d’augmenter considérablement le nombre de postes de psychologues dans le service public, et avec un salaire digne. Cela vaut également pour les psychologues du secteur privé, qui participent aux missions de santé publique, et dont les rémunérations sont tout aussi désastreuses. Le Président de la République annonça, en même temps que la généralisation du dispositif MonPsy, la création de 800 postes, dont on ne connaît pas le nombre concernant les postes de psychologues, mais cela est largement insuffisant. Le budget prévu pour le dispositif MonPsy, soit 170 millions d’euros par an, permettrait de créer plus de 4000 postes de psychologues dans le service public (au salaire misérable actuel, certes).

Les psychologues ont massivement boycotté le dispositif.

Une pseudo-refonte du dispositif, la paramédicalisation se poursuit

Une autre étape historique est la refonte « de fond en comble » du dispositif, annoncée par le Premier Ministre Gabriel Attal lors de son discours de politique générale le 30 janvier 2024 à l’Assemblée nationale, décision qui a fait suite au constat du boycott, ainsi qu’aux conclusions de la Commission des affaires sociales, dans son rapport d’information relatif à la loi de financement de la sécurité sociale, dont une partie était consacrée au dispositif MonParcourPsy⁷. Ce rapport met en évidence le fiasco de ce dispositif, tout comme la façon dont le service public est sinistré et présente un besoin urgent de postes de psychologues, avec un salaire digne. Deux options sont présentées : la consolidation du dispositif (augmentation du nombre de séances et des tarifs) ; l’abrogation du dispositif et le redéploiement des moyens. De nombreuses organisations de psychologues préconisaient la seconde solution. Elle n’a pas été retenue.

La refonte « de fond en comble » annoncée a consisté, en réalité, en un simple ajustement visant à séduire davantage de psychologues : un accès direct, 12 séances par an, et une tarification portée à 50 euros la séance. Cet énième bricolage masque un peu plus l’idéologie sous-jacente, celle d’un dispositif conçu sur le modèle des dispositifs pour auxiliaires médicaux, « qui ne demande pas un haut niveau de compétences » selon Frank Bellivier lui-même, délégué ministériel à la santé mentale⁸. Ajoutons que les coordonnées du dispositif peuvent être modifiées sans concertation, du jour au lendemain, comme ce fut le cas durant les expérimentations avec un renforcement des critères d’exclusion.

L’idéologie originelle, présente lors des expérimentations, n’a donc pas disparu, mais elle a simplement été masquée par de petits ajustements cosmétiques : lors de sa généralisation en 2022 d’une part, et après la reconnaissance de son échec par Gabriel Attal en 2024 d’autre part.

Cette analyse doit nous faire observer ce dispositif comme une probable première étape vers l’entrée des psychologues volontaires dans le livre III du Code de la Santé Publique parmi les auxiliaires médicaux, qui accompagne par ailleurs les subordinations au médical qui se multiplient actuellement dans les institutions. Parmi les nombreuses sources laissant présager une paramédicalisation officielle pour une part instrumentalisée de la profession, nous pouvons citer par exemple, sous la présidence de l’actuel Chef de l’État : le rapport de l’IGAS (Inspection générale des affaires sociales) de 2019⁹, des sections du rapport de la Cour des comptes de 2021¹⁰, ou encore l’arrêtéde mars 2021 relatif à l’expertise des psychologues dans le cadre des Plateformes d’orientation pour les troubles neurodéveloppementaux¹¹ dont les prestations sont soumises à prescription par le médecin coordinateur (article 5).

Les recommandations de l’IGAS, en particulier, sont suivies à la lettre : « Conditionner l’ouverture au remboursement de l’activité des psychologues cliniciens, pour ceux qui le souhaitent, à l’acceptation de modalités thérapeutiques compatibles avec celles des autres professions de santé. » Retenons cette formule : « ceux qui le souhaitent », car la perversion du système concerne en effet les psychologues qui voudront bien devenir auxiliaires médicaux, et il y en aura, comme d’autres sont entrés dans MonSoutienPsy. Dans ce rapport, la volonté des pouvoirs publics de mettre les psychologues sous la tutelle du pouvoir médical est clairement démontrée, revendiquée et affirmée. Notons que ce rapport est truffé d’erreurs, de confusions, de fausses vérités, d’approximationsconcernant la formation et la pratique des psychologues, qui masquent mal l’idéologie sous-jacente : mettre les psychologues sous tutelle de la médecine et détruire leur profession¹².

Mais le passage le plus symbolique de cette mise en marche paramédicale est certainement celui du Président Emmanuel Macron lui-même qui affirme, en septembre 2023 sur la chaîne YouTube Hugo Decrypte¹³, que les psychologues sont des « paramédicaux ». Il ne peut s’agir d’une simple méconnaissance de la profession, sachant que presque toute sa famille est composée de médecins.

Une redéfinition complète de la place des psychologues dans le champ de la santé mentale semble indéniablement souhaitée, par ailleurs, par le délégué interministériel à la santé mentale, dont il était question précédemment, qui s’évertue à œuvrer pour la mise en place d’une 6^e année de formation, à l’attention des psychologues qui se destinent au travail de soin, les « psychologues cliniciens » donc, qui seraient réunis en un corps de « psychologues en santé »¹⁴. Cette 6^e année serait fortement sous contrôle médical. Tout cela contre l’avis de la majorité des organisations de psychologues, avis qui ne leur a même pas été demandé, comme cela est habituel.

Pour toutes ces raisons, de très nombreuses organisations de psychologues continuent d’appeler au boycott du dispositif bricolé MonSoutienPsy. Les psychologues ne sont pas des paramédicaux !

Les psychologues ne sont pas des paramédicaux

Les psychologues ne sont pas des paramédicaux et ne sont pas voués à l’être. Et cela pour plusieurs raisons.

La psychologie appartient aux sciences humaines (et sociales). Elle n’est pas une science médicale ni paramédicale. Elle n’a jamais eu de lien exclusif à la médecine. La psychologie est issue de la philosophie, elle a été annexée à la biologie, mise au service de la pédagogie, infiltrée par la psychanalyse. Sa filiation est multiple, mais elle reste une science humaine.

Les psychologues ne travaillent pas tous et toujours dans le champ de la santé. Ils interviennent dans des domaines divers. Et même les psychologues « cliniciens », dont l’objet est la souffrance psychique, sous toutes ses formes et dans toutes ses modalités d’expression, peuvent intervenir dans le champ de l’éducation, de la formation, de la justice, du travail, du social et autres.

La santé mentale, par ailleurs, n’est pas qu’une affaire de médecine, elle est aussi une affaire d’humanité, et les sciences humaines (et sociales) ont toute leur place et leur part dans la prise en compte de la souffrance psychique, à côté de la science médicale, et sans nul besoin de lui être inféodée. On peut rappeler la définition même de l’OMS¹⁵ de la santé mentale, qui représente bien plus que l’absence de troubles ou de handicaps mentaux. Selon l’OMS, la santé mentale est un état de bien-être qui permet à chacun « d’affronter les sources de stress de la vie, de réaliser [son] potentiel, de bien apprendre et de bien travailler, et de contribuer à la vie de la communauté.¹⁶ » Tout au long de la vie, « de multiples déterminants individuels, sociaux et structurels peuvent se combiner pour protéger ou compromettre [la] santé mentale […].¹⁷ » C’est là une définition qui démédicalise, dépsychiatrise la notion de santé mentale. Les psychologues doivent rester dans le champ des sciences humaines.

Les souffrances psychiques, de plus, ne sont pas toujours et pas en soi des maladies, même si elles sont très intenses, elles font partie de la condition humaine. Ce qui détermine la psychopathologie, ce n’est pas la nature de la souffrance, mais son intensité, le fait qu’elle déborde, qu’elle harcèle, qu’elle tourmente le sujet, qu’elle l’empêche de vivre, qu’elle soit exclusive. Et une souffrance psychique, ou une modalité d’expression de la souffrance peut en masquer d’autres, travestir d’autres souffrances bien plus terribles. C’est pourquoi on ne peut pas se fier à un diagnostic rapide, donné après quelques consultations, même par un « expert », voire donné après une seule consultation, parfois de quelques minutes, par un professionnel qui n’a en principe pas de formation spécifique ni d’expérience en matière de psychopathologie, mais qui est censé savoir, simplement parce qu’il est médecin, si un sujet mérite ou pas un soin psychique. C’est là une totale illusion.

Enfin, les logiques et les principes du soin psychique sont pour une grande part inverses à celles de la médecine.

Il y a d’abord, dans le travail de soin psychique, un renversement de la position d’expert. Contrairement à l’acte médical qui suppose un expert qui identifie les signes du mal, connaît le remède, donne la solution, afin que le symptôme disparaisse et que le patient soit supposé guéri, l’expert dans le travail de soin psychique est le patient lui-même, car lui seul sait ce que cela fait d’être dans l’état dans lequel il est, lui seul peut réellement donner du sens à sa souffrance. Personne d’autre que lui ne peut savoir dans quel état de mal-être il se trouve, ou pas – même si bien souvent sa perception est peu fiable. Le psychologue psychothérapeute sera expert en méthode de soin, mais c’est le patient qui sera expert en attribution de sens, la plupart du temps à son insu.

Le soin médical suppose la disparition du mal, la médecine vise la guérison du corps, « la santé c’est la vie dans le silence des organes », selon la célèbre formule de René Leriche¹⁸, même si la médecine ne guérit pas toujours et ne fait bien souvent qu’améliorer l’état du patient – le silence c’est l’atténuation de la souffrance, pas toujours la guérison. Dans tous les cas le sujet va bien quand il n’y a plus de bruit. Dans le soin psychique, on peut dire que bien souvent le sujet va bien quand il va mal, d’une certaine manière, c’est-à-dire quand il retrouve la capacité d’éprouver des émotions, la capacité de ressentir ce dont il s’était coupé, ce dont il s’était absenté, tellement cet éprouvé était dévastateur. Le patient va bien par exemple quand il peut pleurer, alors que jusque-là il avait perdu la capacité de ressentir la perte, le deuil, il avait perdu la partie sensible de lui-même, il était amputé d’une partie de lui-même. Pleurer, sentir la tristesse, le manque, le désespoir, n’est alors pas le signe d’une dégradation de l’état psychique, mais d’une amélioration. Le sujet fait l’expérience qu’il est vivant, qu’il peut éprouver des émotions sans se désorganiser, sans disparaître. Donc souvent, quand un patient montre qu’il ne va pas bien, c’est qu’il va mieux.

Autre exemple de différence majeure avec les logiques médicales : on ne peut pas prévoir l’avenir. La médecine ne le peut pas toujours, mais elle le peut suffisamment pour confirmer la croyance en son pouvoir prédictif. Dans le champ du soin psychique, il n’y a pas de prédictivité. La position du soignant est beaucoup plus modeste. Il peut décrire, il peut parfois expliquer (pas souvent), il ne peut jamais prédire. Les conditions au développement psychique sont tellement complexes, les aléas de l’histoire (passée, présente et future) sont tellement importants qu’on ne peut pas prédire le destin d’un sujet.

Les logiques et les principes du travail de soin psychique sont donc opposées à celle du soin médical.

Voilà quelques raisons à la résistance légitime des psychologues à toute forme de paramédicalisation. Raisons auxquelles s’ajoute le haut niveau de formation universitaire qu’exige le titre de psychologue. L’accès libre et direct aux psychologues, leur autonomie doivent être clairement défendus et garantis. Les pouvoirs publics et les politiques doivent respecter le travail des psychologues, protéger leur profession, empêcher les attaques incessantes dont elle fait l’objet. Les psychologues ont une place essentielle au sein de la société, au service des patients, des citoyens, de la collectivité. Les politiques et les pouvoirs publics doivent les laisser travailler.